Durfpoli Child Study Center Onderzoeken Durfpoli Huidige:Aanmeldformulier Aanmeldformulier Durfpoli-onderzoek Vul dit formulier in als je je aan wilt melden voor het Durfpoli-onderzoek. Onze onderzoekers nemen binnen tien werkdagen contact met je op. Naar het Durfpoli-onderzoek Aanmeldformulier Durfpoli onderzoek Het formulier kon niet worden verzonden, probeer het opnieuw. Velden met een * zijn verplicht om in te vullen. Naam kind * Dit veld is verplicht Adres * Dit veld is verplicht Straat en huisnummer Postcode * Dit veld is verplicht Woonplaats * Dit veld is verplicht E-mailadres * Dit veld is verplicht We sturen een bevestiging van je aanmelding naar dit emailadres Telefoonnummer * Dit veld is verplicht Geboortedatum kind * Dit veld is verplicht Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Ben jij of is jouw kind in behandeling voor angstproblemen? (Optioneel) Ja, bij Accare Ja, ergens anders Nee Kun je een korte toelichting geven over de angst? (Bijv. wat gebeurt er, hoe voelt het, wanneer doet het zich voor) * Dit veld is verplicht Bijvoorbeeld welk type angst het kind heeft en in welke gevallen dit zich voordoet Let op; voor deelname aan dit durfpoli onderzoek is vooraf altijd een verwijzing (van bijv. de huisarts) nodig. Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Verzenden
