Aanmeldformulier

Durfpoli-onderzoek

Vul dit formulier in als je je aan wilt melden voor het Durfpoli-onderzoek. Onze onderzoekers nemen binnen tien werkdagen contact met je op.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Naam kind

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum kind

Selecteer dag

Selecteer maand

Selecteer jaar

Ben jij of is jouw kind in behandeling voor angstproblemen? (Optioneel)

Ja, bij Accare

Ja, ergens anders

Nee

Kun je een korte toelichting geven over de angst? (Bijv. wat gebeurt er, hoe voelt het, wanneer doet het zich voor)

Let op; voor deelname aan dit durfpoli onderzoek is vooraf altijd een verwijzing (van bijv. de huisarts) nodig.

Anti-spam (Optioneel)

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.