Spring naar inhoud
Jouw omgeving Accare homepage

Aanmeldformulier

Durfpoli-onderzoek

Vul dit formulier in als je je aan wilt melden voor het Durfpoli-onderzoek. Onze onderzoekers nemen binnen tien werkdagen contact met je op.

Aanmeldformulier Durfpoli onderzoek

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Geboortedatum kind Dit veld is verplicht
Ben jij of is jouw kind in behandeling voor angstproblemen? (Optioneel)

Let op; voor deelname aan dit durfpoli onderzoek is vooraf altijd een verwijzing (van bijv. de huisarts) nodig.

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Wie ben jij?

Om onze website te verbeteren willen wij graag weten wie jij bent. Je helpt ons enorm als je op 'start' klikt en de vraag beantwoordt over tot welke doelgroep jij behoort. Het invullen van de vraag is volledig anoniem. 

Namens Accare, alvast bedankt!

Wie ben jij?

Ik ben Dit veld is verplicht

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.